© 2019 Акесо. Москва. Все права защищены

  • Facebook

Автоматизация медицинской экспертизы в ДМС/ОМС

Как осуществляется медицинская экспертиза сегодня?

Реестр услуг

Медицинский эксперт вручную просматривает реестр услуг и формирует перечень подозрительных услуг для целевой медико-экономической экспертизы (30-60 карт пациентов).

Целевая экспертиза в медицинской организации

Медицинский эксперт посещает клинику и проверяет выбранные медицинские карты пациента на предмет оказания необоснованных медицинских услуг и отказа в их оплате.

В среднем, доля отказов в выплате составляет не более 0,02%, что эквивалентно 1 млн. руб.

Можно ли сэкономить больше?

Akeso автоматизирует медицинскую экспертизу, оставляя только наиболее подозрительные услуги для целевой проверки

Медицинский эксперт получает сформированную системой выборку наиболее подозрительных счетов. Таким образом, по результатам целевой проверки осуществляются отказы в выплате на максимально возможную сумму в данном реестре.

30 млн

мошенническим услугам

экономия более

Алгоритм просматривает весь реестр услуг и формирует перечень для целевой экспертизы с учетом вероятности фрода и суммы отказа, истории оказания услуг пациенту в других ЛПУ.

на выплатах по

Почему необходимо стандартизировать перечни?

  • Различные наименования услуг

  • Прейскуранты меняются как по перечню, наименованию, так и по цене

  • Применяются повышающие/понижающие коэффициенты оказания услуг

  • Реестры содержат названия услуг в произвольной форме

  • Страховые полисы пациентов включают в себя различные пакеты ("Стандарт", "Расширенный", "Вип"), так и персонифицированные виды услуг

За счет стандартизации перечня услуг и приведения их в соответствие, автоматизируется техническая экспертиза реестров услуг. Реестры приходят от различных МО ежедневно.

Настройка алгоритма: стандартизация перечня услуг

  • Прейскуранты медицинских организаций

  • Перечни услуг и ограничений, включенных в ДМС программы страховой компании

  • Реестры услуг от медицинских организаций

Приведение в соответствие друг другу 3х типов документов:

Автоматизация плановой МЭЭ выявляет:

  • Обоснованность оказания медицинских услуг

  • Соответствие перечня медицинских услуг указанным в реестре диагнозам

  • Паттерны оказания услуг и назначений

Настройка алгоритма: медико-экономическая экспертиза

​Перечень карт пациентов для очной проверки в медицинской организации с:

  • Наибольшей вероятностью отказа в выплате

  • Максимально возможной суммой отказа из текущей выборки

  • Указания типа несоответствия (что проверять во время очного аудита)

Что получает медицинский эксперт на выходе?

Скоринг реестров услуг для проверки медицинской документации в ЛПУ увеличивает эффективность выявления фрода

Как связаться с нами?

Заполните форму обратной связи и мы свяжемся с вами!